Online Aanmelden • Geen Wachtlijst

Inschrijven als nieuwe patiënt

Welkom bij Praktijk Ortho Smile. Wij nemen nieuwe patiënten aan en hebben geen wachtlijst. Na uw aanmelding neemt onze balie binnen 1 werkdag contact met u op om het eerste consult in te plannen.

Geen wachtlijstGouda • Gratis parkeren

Geen verwijsbrief nodig voor een eerste consult.
Geldig legitimatiebewijs meenemen bij uw eerste bezoek.
24-uurs regeling: Afzeggen dient minimaal 24 uur van tevoren te gebeuren.

Telefoon

0182 - 536 380

Praktijkadres

Dreef 1, Gouda

Ma–Vr: 08:00-16:00Verwijzen (Tandarts) →

Inschrijfformulier Nieuwe Patiënt

Velden met een * zijn verplicht. Geen verwijsbrief van uw tandarts nodig.

Voornaam patiënt *

Achternaam patiënt *

Geboortedatum *

Geslacht *

Adres (Straat en huisnummer) *

Postcode *

Stad / Gemeente *

Telefoonnummer *

E-mailadres (patiënt of ouder/verzorger) *

Huidige Tandartspraktijk (Optioneel)

Burgerservicenummer (BSN) (Optioneel)

Opmerkingen of voorkeursdagen (Optioneel)

Ik ga akkoord met het privacybeleid en geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens voor de inschrijving. *

Afspraak verzetten of afzeggen (24-uurs regeling): Bij afzeggen binnen 24 uur van tevoren of zonder bericht niet nakomen van afspraken, zijn we helaas genoodzaakt om de gereserveerde tijd en/of de afgesproken behandeling in rekening te brengen. De zorgverzekeraar vergoedt deze kosten niet.